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睡眠障碍诊治中心

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睡眠和睡眠障碍

  睡眠(sleep),占据人生命的1/3的左右的时间,与人的健康、心理及工作能力密切相关,睡眠可使机体的精力和体力得到恢复,有助于保持睡眠后良好的觉醒状态,使大脑随时处于准备接受体内外信息刺激的状态,维持有效作业能力所必需的睡眠与粮食和水一样重要。
  睡眠障碍
  睡眠障碍分为器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍,本章仅讨论非器质性睡眠障碍。按照世界卫生组织编写的精神与行为障碍分类(ICD-10)对非器质性睡眠障碍的诊断,非器质性睡眠障碍为一组障碍,包括:

(一)睡眠失调:原发性心因性状态,其中主要紊乱是由于情绪原因导致了睡眠的质或量或时序的变化失调,表现为失眠、嗜睡和睡眠—觉醒节律障碍。


(二)睡眠失常:在睡眠中发生异常的发作性事件,在儿童时期主要与儿童的生长发育有关,在成人则主要是心因性的,如睡行症、睡惊和梦魇。


  情绪因素是导致非器质性睡眠障碍发病的重要因素,但在很多情况下,睡眠紊乱可以是另一种精神或躯体障碍的症状之一。有时某一种睡眠障碍在临床表现上看起来是独立的,仍有许多精神因素或躯体因素可能与其发生有关。但是,只要病人的主诉中有睡眠紊乱,睡眠障碍的诊断便可以成立


□ 失眠症
  失眠是一种持续相当时间的睡眠的质和/或量的令人不满意的症状。在失眠病人中,最常见的主诉是难以入睡,其次是睡眠维持困难和早醒。其中很多病人是以上情况并存。失眠可以发生在生活应激增加的情况下,也可以因为生理功能紊乱(特别是内分泌功能紊乱),比如甲亢病人、更年期的妇女,还可因为随着年龄的衰老,睡眠机能减退,造成失眠。所以,失眠多见于妇女、老年人及心理社会功能状况差的人群。如果一个人反复失眠,他就会对失眠越来越恐惧并过分关注其后果。这就形成了一个恶性循环,使得这个人的问题持续存在。

  晚上上床准备就寝后,失眠的人会描述自己感到紧张、焦虑、担心或抑郁,思维不能平静下来,他们常常过多地考虑如何得到充足的睡眠、个人问题、健康状况。他们常常试图以服药或饮酒来对付自己的紧张情绪。清晨,他们常诉感到心身交瘁;白天的特征是感到抑郁、担心、紧张、易激惹和对自身过于专注。

诊断

  在诊断非器质性失眠症时,不能把一般认为正常的睡眠时间作为判断偏离程度的标准,因为有些人(比如短睡眠者)只需很短时间的睡眠,却并不被诊断为失眠症。相反,有些人为其睡眠质量之差痛苦不堪,但他们的睡眠时间从客观上看都在正常范围。按照世界卫生组织编写的精神与行为障碍分类(ICD-10)对非器质性失眠症的诊断标准为:


1 主诉或是入睡困难,或难以维持睡眠,或睡眠质量差;

2 这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上;

3 日夜专注于失眠,过分担心失眠的后果;

4 睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。

 失眠经常和精神病、酒精、药物滥用、疾病或其它睡眠紊乱相联系。失眠病人中的35%~44%伴有精神紊乱,最常见的是情绪和情感的紊乱,还有其它很多疾病状态也能造成失眠,包括一些潜在的病理生理性的干扰,如睡眠动腿综合症、睡眠呼吸暂停综合症等。白天睡眠太多或不适当的使用安眠药也可造成失眠。不管失眠症的起始原因是什么,行为的和环境的因素时常是调节变量。失眠症的发生可概括为:①失眠症病人具有特定的易感因素;②导致失眠发生的促成因素;③使失眠症得以持续的长期因素。个体易感因素构成了失眠发生的内在基础,促成因素则出现在失眠发作时,大多数情况下又随时间而消失。长期因素(如条件反射性的对环境的唤醒或对安眠药物的耐受)则随时间延伸变得日益重要并发挥作用。相应地,大多数认知行为治疗集中于改变这些导致失眠维持的长期因素,对某些诱发因素(如职业紧张)也需要进行问题解决和支持治疗。但是,认知—行为治疗对由精神病、酒精、药物滥用、躯体疾病导致的失眠效果不好。

治疗

  认知—行为治疗失眠症,主要致力于治疗导致失眠的长期性因素。这些方法寻求改变非适应性的睡眠习惯,减少自主的或认知上的唤醒,改变关于睡眠的不良的信念和态度,进行健康睡眠实践的教育。


1. 刺激限制治疗:此方法认为失眠是一种对与睡眠相关的时间(床上时间)和环境线索(床和卧室)的条件反应。按照这一前提假设,这种方法就是训练病人把入睡与床、卧室等重新建立联系。这种联系的建立是通过缩短与睡眠无关的活动(包括外显的和内隐的)和强制执行一个睡眠-觉醒时间表来完成。也就是说要建立一个计划——缩短与睡眠无关的活动,调整睡或醒的计划。因为对于大多失眠病人,在床上的时间、卧室环境已经变成了一个强烈的消极暗示,要睡觉但难以入睡,还有挫折感,易激发。具体程序为:①只有当困倦时才上床;②如果不能在15~20分钟以内入睡或重新入睡,离开床到另一间屋子,只有当再感到困倦时才回到卧室;③每天晚上可以经常重复①、②过程;④每天早晨按时起床(有规律)不要计算一晚上共睡了几个小时;⑤不要在床上进行与睡眠不适应的活动,如在卧室内看电视、小说等,但可保留与睡眠有关的活动如性活动等;⑥白天的小睡时间不宜太长;⑦仅仅为了睡眠和性才使用床和卧室。

2. 睡眠限制治疗:是缩短病人在床上时间,使其在床上的时间尽量接近所需睡眠的时间。例如,如果一个人报告他平均每天晚上睡着5个小时,而在床上的时间为8小时,限定睡眠时间框架(从开始上床时间到最后起床时间)应该是5小时。我们可以用一个公式表示,睡眠效率=总睡眠时间╱在床上时间×100%。前者睡眠效率为63%,应提高睡眠效率。许多失眠病人在心理上对入睡存在一个认识误区,因为自己晚上入睡时间长,如果和别人在同一时间上床睡觉,就会比别人睡得少。所以,在别人还没有上床入睡时他们就早早上床了,花很长时间努力去睡眠。而结果则和他们的期望相反,入睡时间不仅比别人更长,睡眠质量也不好,经常出现很多的片段性睡眠,这种睡眠习惯是顽固性失眠的重要原因之一。

  随着睡眠限制,就要设计一套个人化的睡眠和觉醒程序。这个程序是建立在对睡眠时间的估计上来进行调整,在床上的平均时间被限制,造成了一个轻度的睡眠剥夺,以提高睡眠效率。例如,如果一个病人报告每晚睡6个小时,而在床上时间为8小时,那么从理论上讲他在床上应只呆6小时,但事实上应轻度调节在床上的允许时间,在床上时间应比6小时再增加15~20分钟,这样睡眠效率就会超过90%。当睡眠效率低于80%时,就需要减少在床上的时间,应使睡眠效率经常保持在80%~90%之间。有人推荐在床上的时间应比睡着时间长5%左右。睡着(每晚)的平均时间应取一周的平均数,然后再进行调整。但每晚在床上时间不能少于5小时,否则可能会造成白天多睡或出现危险事故。在白天中午的小睡是允许的,特别是在治疗的早期阶段。


3. 认知治疗:认知治疗寻求改变病人对睡眠的不合理信念和态度。例如,病人经常在上床后表现极大的忧虑,试图控制入睡时间,总担心失眠会对自己带来一些潜在的危害。不合理的信念和态度有:①不切实的睡眠期望(每天晚上我必须睡8小时以上);②对造成失眠的原因的错误看法(我的失眠完全是由于体内某些化学物质不平衡);③过份夸张失眠的后果,由于失眠我什么事情都做不了,失眠会给自己的身体健康带来器质性损害。目前还没有证据表明失眠会单独给人身体带来器质性伤害;④每晚试图控制睡眠。其实睡眠属于自主性神经系统调节的一类生理活动,不受意志的直接支配;⑤缺乏睡眠感,失眠病人对睡眠的主观体验与PSG客观记录存在较大差别。例如PSG记录病人已经进入NREMⅡ期浅睡眠状态,而很多病人反映他们仍在清醒状态。在第一个REM睡眠时相唤醒病人,他们报告的睡眠时间明显短于PSG记录的真实睡眠时间。这些现象都特异性地发生在失眠症病人身上。

 认知治疗是对特定的不合理的睡眠认知的矫正,挑战它们的有效性,通过认知重构技术,如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术,重新形成他们的更具适应性的态度。不合理信念和态度是导致经常性失眠、情绪痛苦、对睡眠恐惧的重要中间环节。


4. 放松治疗:是基于这样一种观察,高唤醒水平无论是在白天和夜晚(生理的、认知的)都对睡眠形成干扰。渐近放松这一类方法,主要是为了减轻病人的心身紊乱(如情绪焦虑导致的肌肉紧张)症状,降低病人的心理或心理生理唤醒水平。但对于难以维持和难以集中注意力者,这种方法效果不好。

5. 矛盾意向法:治疗者让病人故意从事他们感到害怕的行为,时间长久而病人又没有受到直接的伤害,病人对该行为就会感到无所谓,达到使害怕反应不发生的目的,与心理治疗中的满灌疗法相似。这种方法的理论假设是:病人在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度,态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开。对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑,情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态,拒绝入睡。如果病人放弃了入睡的努力,实际上代之以保持觉醒,结果焦虑将得以缓解,入睡便易于发生。

6. 睡眠健康教育:睡眠健康教育主要涉及生活方式和环境因素,如饮食、活动、饮酒,此外还有噪音、光线等。它还涉及年龄与睡眠的关系,具体内容主要包括:①在上床入睡前4~6小时不要服用含咖啡因或尼古丁类的食物或药物;②在上床前戒酒,因为它会导致兴奋和更多的片断睡眠;③在上床入睡前避免过饱和饮液体过多;睡眠前5~6小时锻炼,但不要在睡前3小时锻炼;减少白天睡觉时间和在床上的时间;④在上床前不要有剧烈运动,在睡眠期间噪音、光线、温度等都应降到最低或适宜的状态;⑤睡眠能力随着年龄增长而下降,它主要表现在老年人身上。

 

□ 其他睡眠障碍
嗜睡症

  嗜睡症被定义为白天睡眠过度及睡眠发作(并非由于睡眠量的不足引起)或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长。临床表现特征为:


(一)白天睡眠过多或睡眠发作,无法以睡眠时间不足来解释,和/或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长。

(二)每日出现睡眠紊乱,超过一个月,或反复发作,引起明显苦恼或影响了社会及职业功能。

(三)缺乏发作性睡病的附加症状(如猝倒、呼吸麻痹、入睡前幻觉)或睡眠呼吸暂停的临床证据。

(四)没有表现出日间嗜睡症状的任何神经科及内科情况。

睡眠—觉醒节律障碍

  非器质性睡眠—觉醒节律障碍可定义为:人体睡眠—觉醒节律与环境所允许的睡眠—觉醒节律之间不同步,从而导致病人主诉失眠或嗜睡。 临床表现特征为:

(一)个体的睡眠—觉醒形式与特定社会中的正常情况—文化环境中大多数人所认可的睡眠—觉醒节律不同步。

(二)在主要的睡眠相时失眠,在应该清醒时嗜睡,这种情况几乎天天发生并持续1个月以上,或在短时间内反复出现。

             
(三)睡眠的量、质和时序的不满意状态使病人深感苦恼,或影响了社会或职业功能。

睡行症(夜游症)

  睡行症或夜游症是睡眠和觉醒现象同时存在的一种意识改变状态。睡行症发作时,个体通常在夜间睡眠的前三分之一段起床,走动,呈现出低水平的注意力、反应性和运动技能。

临床表现:

(一)症状一次或多次发作:起床,通常发生于夜间睡眠的前三分之一阶段,走来走去。

(二)发作中,个体表现茫然,目光凝滞,他人试图加以干涉或同其交谈,则相对无反应,并且难以被唤醒。

(三)在清醒后(无论是在发作中还是在次日凌晨),个体对发作不能回忆。

(四)尽管在最初从发作中醒来的几分钟之内,会有一段时间的茫然及定向力障碍,但并无精神活动及行为的任何损害。

(五)没有器质性精神障碍的如痴呆或躯体障碍如癫痫的证据。

睡惊症(夜惊症)

  睡惊症(夜惊症)是出现于夜间的极度恐惧和惊恐的发作,伴有强烈的语言、运动形式及植物神经系统的高度兴奋。

临床表现特征为:

(一)惊恐症状一次或多次发作:惊叫一声从睡眠中醒来,以情绪极度焦虑、心动过速、呼吸急促、瞳孔放大及出汗等为特点。

(二)这些反复发作的典型症状持续1—10分钟,通常在夜间睡眠的前三分之一阶段发生。

(三)对他人试图平息睡惊进行的努力相对无反应。

(四)对发作即使能够回忆,也是十分有限的。

(五)没有躯体障碍如脑肿瘤或癫痫的证据。

□ 失眠的 中医治疗
[辨证论治]

一、辩证要点

  本病辨证首分虚实。虚证,多属阴血不足,心失所养,临床特点为体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘。实证为邪热扰心,临床特点为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤。次辨病位,病位主要在心。由于心神的失养或不安,神不守舍而不寐,且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐,多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐,多为胃腑宿食,痰热内盛;心烦心悸,头晕健忘而不寐,多为阴虚火旺,心肾不交;面色少华,肢倦神疲而不寐,多属脾虚不运,心神失养;心烦不寐,触事易惊,多属心胆气虚等。

二、治疗原则

  治疗当以补虚泻实,调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余,如疏肝泻火,清化痰热,消导和中;虚证补其不足,如益气养血,健脾补肝益肾。在此基础上安神定志,如养血安神,镇惊安神,清心安神。

[预防调护]

  不寐属心神病变,重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。《内经》云:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”积极进行心理情志调整,克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪,做到喜怒有节,保持精神舒畅,尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠,反而能较好地入睡。 睡眠卫生方面,首先帮助患者建立有规律的作息制度,从事适当的体力活动或体育锻炼,增强体质,持之以恒,促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡,不宜过饱,更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动,养成定时就寝的习惯。另外,要注意睡眠环境的安宁,床铺要舒适,卧室光线要柔和,并努力减少噪音,去除各种可能影响睡眠的外在因素。

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